ホーム【ふれあい俱楽部】読者プレゼント応募フォーム

【ふれあい俱楽部】読者プレゼント応募フォーム

お客様コード番号必須
- -

検針票などに記載されている8桁の数字

ご氏名・ご名称必須
郵便番号必須

【例】8120063
※半角数字ハイフンは除く

市区町村必須

【入力例】福岡市東区

丁目番地必須

【入力例】原田1-25-36

部屋番号

【入力例】〇〇〇〇マンション○○号室

年齢
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)
電話番号必須

※0から入力しハイフンは除いてください。

「ふれあい俱楽部」へのご感想・希望

いただいた個人情報は厳重に管理し、
これ以外の目的には使用いたしません。